Los copagos no son la solución

Con frecuencia suele plantearse la instauración de copagos como la solución de los problemas de sostenibilidad del SNS, sin embargo toda la experiencia internacional señala que no es cierto, porque los estudios que se han realizado sobre los efectos del copago son todos coincidentes y concluyen que  la eficacia en la contención del gasto sanitario es mínima o irrelevante.

Las cuotas de participación son un impedimento de importancia en el acceso a los servicios para los pobres y los ancianos que viven con bajos ingresos, que retrasan o impiden el uso de servicios sanitarios necesarios y que no se ha demostrado su capacidad para contener la demanda, que incluso, en algún caso se ha incrementado (Department of National Health Welfare , Canada 1991; National Health Strategy Unit,  Australia 1991; Escola de Saude Publica , Portugal 1990) .

Es más, la Organización Mundial de la Salud en Europa señalaba en 2003 (Social determinants of Health: The Solid Facts. WHO Europe 2003) que “Hay que abolir las barreras a la asistencia médica , cualquier tasa por pequeña que sea tiene un efecto negativo sobre la salud de los sectores socialmente mas desfavorecidos”, y por eso también el último Informe sobre la salud en Mundo de la OMS(2010) lo desaconseja explicitamente.

El copago tampoco parece que pueda generar recursos adicionales al SNS. Establecer un sistema de copagos precisa necesariamente de unos costes de implantación y mantenimiento que pueden ser muy amplios y que serán mayores cuanto mayor sea la complejidad del sistema. O sea que cuando se dice “queremos poner en marcha un sistema muy justo que considere la problemática concreta de cada cual, mediante exenciones, tramos por renta, etc”, lo que estamos diciendo es que vamos a necesitar un sistema de recaudación cada vez más caro.

Ahora bien, si no queremos que el impacto sobre la población sea dramático (sabemos que la situación económica de la población no da para mucho margen), los niveles de copago tendrán que ser necesariamente bajos  y su efecto recaudatorio nulo o negativo (es previsible que incluso el sistema gaste más que lo que recaude). Un calculo del Ministerio de Sanidad estimaba en un 0,85% del gasto sanitario actual la posible recaudación por el copago (instaurando un copago de 10€ por consulta y de 15€ por urgencia)


Por otro lado es bien conocido que los países con más sistemas de copago tienen un mayor gasto sanitario, por lo que si lo que buscamos es una contención del gasto no parece que esta sea una buena vía para avanzar. 

Un buen ejemplo es el caso de Portugal, en 1990 se implantaron copagos sobre las consultas y las pruebas diagnósticas (ya los tenía sobre farmacia) y en 2007 sobre los ingresos hospitalarios. En 1990 el % de gasto sanitario sobre el PIB era del 5,9% en Portugal y del 6,5% en España, según los últimos datos (World Health Statistics 2011) el gasto sanitario en Portugal alcanza el 10,6% y en España está en el 9%, lo que supone que ha crecido en Portugal un 4,7% sobre el PIB y en España solo el 2,5%, es decir los efectos de los copagos  han supuesto en Portugal un crecimiento del gasto sanitario casi el doble del producido en España, además en Portugal un 6,4% de la población con ingresos menores a la mediana no puede acudir a recibir atención sanitaria cuando lo precisa, frente al 0,4% de España (Eurostat 2011). ¿Es eso lo que queremos?.

Por otro lado el copago puede tener costes indirectos no considerados inicialmente. En un reciente estudio (New England 2010) el efecto de aumentar el copago produjo una disminución del numero de consultas, pero a la vez un aumento de los ingresos hospitalarios, con un resultado final de un aumento de los costes en 24.000 $/año por 100 personas, de lo que parece deducirse que lo que se produjeron fueron menos visitas necesarias, con un empeoramiento de las enfermedades que acabaron en ingresos que podrían haberse evitado.