Otros aspectos relacionados con el gasto sanitario que deberían controlarse

Irracionalidad en la utilización de medicamentos

Los medicamentos no solo suponen una gran parte del gasto, sino que existe con frecuencia una utilización inapropiada que produce otros efectos en el conjunto del sistema sanitario. Así sucede por ejemplo con la elevada tasa de utilización de antibióticos (Figura 4), que además se relaciona con una mayor tasa de resistencias bacterianas, lo que lleva aparejado un uso cada vez mayor de antibióticos más complejos y más caros, de mayores estancias, de mayor morbilidad y mortalidad (más estancias hospitalarias, etc).

Figura 4. Correlación entre consumo de antibióticos y resistencias

Sobreutilización tecnológica

Existen muchas evidencias de que el principal problema de los incrementos de costes sanitarios está en una utilización excesiva y poco fundamentada de la tecnología. Se ha señalado que en torno a un 30% de la utilización está justificada, otro 30% es dudosa su utilidad y en otro 30% es innecesaria, y a veces esta contraindicada. Sobre aspectos concretos que influyen en la sobreutilización hay diversos estudios. En muchos de ellos subyace como causa la fascinación de los clínicos por la alta tecnología y su persecución tiránica del diagnóstico.

Como ejemplos señalar que en un reciente metanálisis de ámbito internacional las colonoscopías eran necesarias en un 20% de los casos, apropiadas en el 26%, innecesarias en el 27% e inapropiadas en otros 27% (International Journal for Quality Health Care). En otro estudio en España en las intervenciones de cataratas no se correlacionaba la priorización con las necesidades de cirugía (International Journal for Quality Health Care), e incluso la apertura de nuevos servicios de cirugía cardiaca suponían mayores tasas de revascularización cardiaca (JAMA).


La adquisición y difusión masiva e irracional de recursos  tecnológicos Muchos PET, Resonancias Magnéticas, TAC, etc carecen de control público que garantice que su adquisición y difusión por los centros públicos se basa en criterios de necesidad  y racionalidad. En estas compras tiene un papel  muy relevante la presión de la industria o del interés de los responsables de los centros (España está a la cabeza de la UE-15 en los índices de recursos tecnológicos por habitante).
El 30 por ciento del gasto sanitario total que se genera en España procede de un uso inapropiado de las tecnologías médicas, lo que además de representar  un coste evitable expone al paciente a riesgos innecesarios (OMS 2010). Algunos estudios refieren que más de la mitad de las peticiones de pruebas radiológicas en Atención  Primaria son innecesarias y que más del 80 por ciento del total obtiene resultados negativos, mientras que un estudio realizado por la Agencia de Evaluación del País Vasco cifraban la mala prescripción de los mismos en torno al 40 por ciento.

Ruptura de las economías de escala

La descentralización del SNS, primero en CCAA, luego en gerencias de AP y hospitalarias y posteriormente la aparición de multitud de centros con personalidad jurídica diferenciada ha producido la perdida de capacidad del conjunto del SNS para negociar costes más ajustados con los proveedores, perdiendo las ventajas de economía de escala que tiene el SNS al ser el principal comprador de suministros y tecnologías sanitarias en nuestro país.

Aunque el Consejo Interterritorial del SNS acordó, hace ya un año, la puesta en marcha de una agencia de compras para el conjunto del SNS, la realidad es que todavía no funciona y el único movimiento en este sentido ha sido recientemente la compra conjunta de vacunas por 8 CCAA que ha supuesto un ahorro de mas de 100 millones de €. Sin embargo, y contrariamente a estos cuerdos en algunas CCAA como Galicia las centrales de compras autonómicas se han privatizado con un sobre coste de 98 millones de euros.

Desintegración de la atención sanitaria


Hay una gran desconexión entre primaria y especializada, uno de los grandes retos no conseguidos por el SNS, desconexión que se ha agravado en alguna comunidad autónoma como la de Madrid con la puesta en marcha de la llamada “área única”. Esta desconexión es mayor con la ruptura de la integración del sistema sanitario, la aparición de múltiples empresas que prestan atención sanitaria, más aún si se trata de empresas privadas. A nivel macro, la desconexión del conjunto del SNS esta ejemplificada en la ausencia del Plan Integrado de Salud ¡ 25 años después de la aprobación de la Ley General de Sanidad !.



Medicalización

Se habla de medicalización para referirse a la conversión en problemas patológicos de situaciones o problemas que no lo son. También a tratar de resolver, mediante la medicina,  problemas  cuya solución no es médica. La medicalización esta ligada a la progresiva transformación de la medicina en un “bien de consumo”. No hay una estimación de lo que puede suponer para el SNS este tipo de actitudes, pero desde luego es creciente y supone una presión sobre los profesionales y un incremento de la demanda de pruebas diagnosticas y medidas terapéuticas no justificadas. Como es obvio esta potenciada por muchos intereses económicos.

Medicina defensiva

Se conoce como medicina defensiva a la realización de pruebas diagnósticas y/o medidas terapéuticas con la única finalidad de utilizarlas, en caso de demanda judicial. En USA es una práctica muy habitual y se considera que produce entre un 15 y un 20% del gasto sanitario. En España no esta cuantificada y probablemente su impacto es mucho menor porque el sistema está menos judicializado, aunque hay un crecimiento de las reclamaciones judiciales.
Se ha señalado que el miedo a una demanda condiciona el trabajo de casi el 70% de los facultativos (lo que les induce a solicitar más pruebas de las necesarias). Este miedo es paradójico: los médicos corren el riesgo de  tener una media de entre cinco y seis reclamaciones durante su vida laboral, las mismas probabilidades que tiene de sufrir un accidente de coche (Rev Esp Econ Salud 2003).      

Politización de la gestión

El sistema está sometido a una fuerte politización que hace que los cargos de gestión y directivos sean de libre designación y decididos básicamente por afinidad política y/o personal. Se produce por lo tanto con frecuencia el acceso a cargos de gestión de personas sin o con baja cualificación. Este proceso favorece la búsqueda del apoyo político y no del buen funcionamiento de los centros y potencia el gerencialismo y la falta de participación profesional. Hay además una tendencia a imponer este sistema de nombramientos por afinidad a toda la cadena (en enfermería es prácticamente la norma y cada vez más frecuente en los cargos médicos). El resultado de este proceso es la desconfianza, la desmotivación y la falta de colaboración de un sector mayoritario de los profesionales.

Marginación de la APS

Aunque el SNS esta supuestamente basado en la Atención Primaria de Salud, la realidad es que su situación deja mucho que desear.
La escasez de personal de los centros de salud con  alrededor del 40-50% de los cupos masificados  (más de 1.500 personas por medico), con unos ratios  de médicos y enfermeras un 20% y un 43% inferiores a la media europea (Fuente: Index Enferm v.16 n.56 Granada primavera 2007); las limitaciones en  el acceso a pruebas diagnósticas y terapéuticas a los médicos de los centros de salud que permitirían completar los procesos diagnósticos y terapéuticos, sin necesidad  de derivar innecesariamente a pacientes al nivel especializado  mucho más costoso (el coste medio de la consulta en AP es de unos 35 €  frente a los 50  de las consultas externas hospitalarias (Fuente: Osakidetza y comparaciones internacionales);  el secuestro de pacientes por determinados servicios especializados que podrían perfectamente ser seguidos en los centros de AP;  y la orientación de la misma a la curación en lugar de a la promoción y prevención de la salud, determinan sobre costes inaceptables para el sistema.
 
Desde el Ministerio de Sanidad se propugno la Estrategia de Atención Primaria AP21 con medidas destinadas a mejorar la calidad, la orientación y la capacidad resolutiva de la misma, pero la realidad es que ha habido pocos cambios a nivel general y que la AP sigue teniendo escasa consideración a nivel presupuestario (menos del 14% sobre el total).

Escasez de camas de corta-media estancia y de atención socio-sanitaria  

El progresivo envejecimiento de la población determina  un incremento notable de las enfermedades crónicas ya que el 25% de las personas mayores de 65 años padece más de una patología crónica que requiere tratamiento. Sin embargo las camas de crónicos son muy escasas en España con 0,1 por mil habitantes frente a 2,27 de las de agudos (Tabla 6) y como consecuencia las hospitalizaciones de agudos  rondaron los 4 millones  y las de crónicos apenas superaron las 25.000 (en el año 2008).   
 
Esta desproporción entre recursos y necesidades y el que el coste de una cama hospitalaria de agudos  sea 6 veces superior al de una cama de crónicos, supone un gasto irracional e innecesario: El 70% del gasto sanitario está asociado a enfermedades crónicas y más del  20% de los enfermos crónicos que acaban en hospitales de agudos, podrían ser atendidos en hospitales de media-larga estancia. 
 
Otra consecuencia de esta situación es que una parte importante de las camas de agudos que deberían estar destinadas a enfermos con  patologías complejas que requieren recursos diagnósticos y terapéuticos avanzados y costosos, son ocupadas por personas con enfermedades ya diagnosticadas tributarias de recursos y cuidados menos sofisticados y costosos.